La próxima semana se procederá a vacunar frente a la COVID-19 en el Hospital San Pedro y en Fundación Hospital Calahorra (FHC) a los profesionales de primera línea*, uno de los grupos priorizados en la Estrategia de Vacunación.

Los profesionales del ámbito sanitario serán citados telefónicamente para que acudan a vacunarse y la gestión de la información se centraliza a través del 941 298 333, Covid Responde.

Inicialmente se administrará la vacuna a todos los profesionales que trabajan en Urgencias, Atención Primaria, plantas COVID (en este momento, la planta de Enfermedades Infecciosas), UCI, Área Polivalente de Críticos, quirófanos y Obstetricia. Y en función del suministro de vacunas, se irá ampliando la inmunización a más profesionales, todos ellos incluidos en los denominados de primera línea*.

La inmunización se llevará a cabo en el vestíbulo del salón de actos del Hospital San Pedro y en las instalaciones de FHC. Hoy se ha planificado una actividad formativa para las enfermeras que van a vacunar frente a la COVID-19.

*Se considera personal de primera línea el que tiene mayor riesgo de exposición por llevar a cabo actividades la atención directa de pacientes COVID (contacto estrecho y con mayor tiempo de exposición), así como por tener mayor probabilidad de tener contacto con una persona con infección por SARS-CoV2. Además, este grupo de población también está priorizado por los principios de beneficio social y reciprocidad. 

Personal en el ámbito sanitario que trabaja de cara al paciente, en los siguientes entornos (incluidos los que desempeñan otras funciones distintas a la prestación de servicios sanitarios - administrativo, limpieza, voluntariado, estudiantes, etc.-):

-Unidades, consultas o circuitos COVID.
-Puertas de entrada de pacientes agudos a los servicios de salud (servicios de admisión, urgencias, emergencias, atención primaria, servicios de prevención de riesgos laborales, instituciones penitenciarias y cualquier especialidad que reciba pacientes agudos). También personal de unidades móviles de atención directa a pacientes COVID-19.
-Transporte sanitario urgente. o Servicios de cuidados intensivos u otras unidades que asuman estas funciones en caso necesario.
-Cualquier servicio de cuidado no intensivo donde se realicen procedimientos que puedan generar aerosoles .
-Servicios y unidades con pacientes de alto riesgo (oncología, hematología, etc.).
-Servicios centrales donde se toman y manipulan muestras que potencialmente pueden contener virus viables.
-Personal sanitario de salud pública que trabaja en la gestión directa de la pandemia y en función de su riesgo de exposición.
-Personal de los equipos de vacunación, incluyendo a aquellas personas de salud laboral y medicina preventiva que van a participar en la administración de las vacunas frente a COVID-19

Las vacunas son una de las herramientas preventivas más importantes de la historia de la humanidad, ya que salvan vidas evitando enfermedades y sus complicaciones.

La vacunación es la siguiente medida preventiva que debemos incorporar frente a la COVID-19 19, junto con la higiene de manos, el uso extendido de mascarilla y el distanciamiento social.

Las vacunas preventivas frente a la COVID-19 que han sido aprobadas por las agencias reguladoras cumplen las dos características fundamentales que permiten su aplicación a la población: seguridad y eficacia

La rapidez en el desarrollo de la vacuna no compromete su seguridad. Los avances han sido posible gracias a la priorización del esfuerzo y trabajo conjunto de todos los implicados: científicos, administraciones públicas, agencias reguladoras de medicamentos y fabricantes de vacunas.

Las agencias reguladoras de medicamentos trabajan con rigor y responsabilidad para asegurar que todos los medicamentos o productos sanitarios cumplen con los estándares de calidad y seguridad.

Vacunarse es un acto solidario, además de una acción individual que resolverá un problema global.

Vacunarse es un acto de responsabilidad. Sólo venceremos al virus si apostamos por la perspectiva comunitaria.

La vacunación es una gran inversión en salud, que dará un respiro al sistema sanitario, conteniendo el gasto tan necesario como importante, que ha supuesto esta pandemia.

Las vacunas ayudarán a mejorar la asistencia de otras enfermedades agudas y crónicas, es decir minimizarán los efectos indirectos de la COVID-19

La vacunación de todas las poblaciones frente a la COVID-19 es el camino más rápido para poner fin a la pandemia.

Fuente: decálogo AEV. Disponible en: https://www.vacunas.org/decalogo-a-favor-de-las-vacunas-frente-a-la-covid-19/

La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) ha lanzado una campaña de concienciación sobre las garantías de las vacunas frente a la COVID-19. Coincidiendo con la evaluación positiva de la primera vacuna que se comercializará en Europa, el objetivo de esta campaña es explicar a la ciudadanía por qué se ha acelerado tanto el desarrollo, la evaluación y la adquisición de las vacunas sin reducir las garantías de calidad, seguridad y eficacia, que deben tener todos los medicamentos que se autorizan en la UE.

“Vacunas Con Garantías” es el lema con el que la AEMPS compartirá un vídeo divulgativo con entrevistas a los técnicos de la agencia involucrados en la llegada de la vacuna frente a la COVID-19, vídeo-cápsulas que contienen algunos de los hitos más importantes de la historia de las vacunas, un apartado web de vacunas frente a la COVID-19 en la web en el que se detalla paso a paso cómo se ha conseguido acelerar la disponibilidad de vacunas, cómo se desarrolla un medicamento de estas características, la evaluación y autorización que sigue, y cuál ha sido el papel de la AEMPS en todo este proceso, además de infografías y trípticos interactivos para acercar a la población estos conceptos de una manera divulgativa y rigurosa.

Esta campaña, además, incidirá en el papel de la farmacovigilancia, clave para identificar cualquier señal, analizar si está relacionada con el uso del medicamento, y reaccionar de manera inmediata para asegurar que el balance beneficio-riesgo en el que está basada la autorización de todos los fármacos, continúa manteniéndose favorable una vez que está comercializado y en uso. Además, la AEMPS organizará encuentros con algunos de los técnicos que han tenido un papel protagonista en la evaluación de las vacunas frente a la COVID-19 para poder resolver algunas de las dudas más frecuentes sobre la llegada de las vacunas.

Ver PDF

Por Pilar Sáenz Ortiz. Directora General de Humanización, Prestaciones y Farmacia

Lo primero que se nos plantea al considerar la seguridad de la vacuna es el tiempo que ha costado su desarrollo, pues bien, las vacunas contra la COVID-19 se han podido desarrollar en un tiempo récord gracias a importantes avances tecnológicos y a la experiencia adquirida con los coronavirus SARS y MERS. Sin embargo, esto no implica que el proceso no haya sido riguroso y que no se hayan seguido los pasos habituales. Los ensayos clínicos cuentan con tres fases: la primera de ellas consiste precisamente en confirmar la seguridad del fármaco, aspecto fundamental que, además, se corrobora en las fases II y III de los ensayos, ya con la participación de miles de personas.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA, por sus siglas en inglés) recibió el 1 de diciembre la solicitud de autorización condicional de dos propuestas de vacuna contra la COVID-19: la desarrollada por BioNTech junto a Pfizer y la de Moderna.

La autorización de comercialización condicional es un instrumento contemplado en la legislación europea que permite una autorización ante una necesidad médica no cubierta, en la medida en que el beneficio para la salud pública de su inmediata disponibilidad es superior a la incertidumbre derivada de la limitación de los datos disponibles.

Este tipo de autorización no es específica para esta situación; se ha concedido fuera y dentro de la pandemia y requiere de más datos que una autorización para situaciones de emergencia como la que se concede en otras regiones regulatorias.

Ambas vacunas se han sometiendo al llamado rolling review, un mecanismo excepcional activado por la EMA debido a la emergencia sanitaria, por el cual las agencias evalúan los datos conforme se van generando. Debido a que este proceso ya ha comenzado, la EMA puede emitir un dictamen sobre la autorización de comercialización, que sería favorable siempre y cuando estos datos sean lo suficientemente sólidos y completos para garantizar la calidad, seguridad y eficacia de las vacunas.
El Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), en el que participa la Agencia Española del Medicamento, es el encargado de analizar los datos de seguridad, calidad y eficacia de este medicamento

Como se ha expuesto previamente, La EMA inició la evaluación de los datos presentados por BioNTech/Pfizer el pasado 6 de octubre, y de Moderna el 16 de noviembre. Desde entonces, realiza una revisión continua de los estudios preclínicos y estudios clínicos iniciales en adultos que sugieren que las propuestas de estas dos vacunan desencadenan la producción de anticuerpos y de una respuesta celular ante el SARS-CoV-2. La EMA evalúa estos datos como parte de la solicitud formal de autorización de comercialización condicional.

El 21 de diciembre para BioNTech/Pfizer y 12 de enero para Moderna  en el caso de que  los datos presentados sean  lo suficientemente sólidos como para llegar a una conclusión sobre la calidad, seguridad y eficacia de la vacuna, el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP), en el que participan los técnicos de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), concluiría su evaluación señalando que los beneficios de las vacunas presentadas por BioNTech/Pfizer y Moderna superan a los riesgos en la protección frente a la COVID-19 siendo entonces cuando la Agencia europea emitirá una recomendación para que la Comisión Europea otorgue la autorización de comercialización condicional, pudiendo comercializarse en todos los Estados miembro de la Unión Europea.

Es importante señalar que la EMAsus expertos europeos y toda la Comisión Europea han trabajado y trabajan hacia la primera autorización de comercialización de una vacuna frente a COVID-19 con toda la seguridad, controles y obligaciones necesarias, incluyendo:

-    Información completa de prescripción y embalaje con instrucciones detalladas de uso seguro.

-    Un robusto tratamiento del riesgo y plan de monitorización de la seguridad.

-    Controles de fabricación incluyendo controles en lotes para vacunas y condiciones para el almacenamiento.

-    Plan de investigación para el uso en niños

-    Obligaciones legales post aprobación y marco legal claro para la evaluación de eficacia y datos de seguridad

Una vez que las vacunas estén en el mercado, al igual que ocurre con todos los medicamentos comercializados en la UE, comenzará la farmacovigilancia, a través de la cual las agencias de medicamentos europeas, incluida la AEMPS, analizarán y compartirán continuamente la información que se vaya produciendo sobre estos medicamentos para tomar medidas cuando sea necesario. En este caso, además, se potenciarán los sistemas de vigilancia y se realizará un seguimiento aún más estrecho. Las empresas, por ejemplo, tendrán que proporcionar informes de seguridad mensuales además de las actualizaciones periódicas requeridas por la legislación y realizarán estudios para monitorear la seguridad y eficacia de las vacunas COVID-19 después de su autorización.

Estas medidas permitirán a los reguladores evaluar rápidamente los datos que surgen de una gran variedad de fuentes y tomar, en consecuencia, las medidas necesarias atendiendo a criterios de salud pública.

Sin efectos adversos importantes

Los riesgos de la vacuna descritos hasta ahora son escasos. Unas 22.000 personas recibieron la vacuna de Pfizer durante su etapa experimental, mientras otras 22.000 recibían inyecciones de agua salina para comparar. La incidencia de reacciones adversas graves fue muy baja y similar en ambos grupos: el 0,6% y el 0,5%, respectivamente. La fatiga y un ligero dolor de cabeza sí fueron síntomas comunes en alrededor de la mitad de los vacunados, además se ha comunicado en menor proporción dolor muscular, escalofríos, dolor en las articulaciones y fiebre siendo normalmente leves o moderados en intensidad y que se resuelven pocos días después de la vacunación.
En relación al inicio de vacunación en Reino Unido y EEUU se ha informado de tres casos de fuerte reacción alérgica tras haber recibido una dosis de la vacuna de Pfizer contra la covid-19. Se trata de dos casos en Reino Unido y un caso en EEUU que presentan ciertas semejanzas. Este tipo de reacciones está siendo escaso si se tiene en cuenta la campaña de vacunación masiva que se está llevando a cabo en ambos países. Conviene señalar que la anafilaxia es un efecto secundario conocido, aunque muy raro, de cualquier vacuna. La mayoría de las personas no sufrirán anafilaxia y los beneficios de proteger a las personas contra el COVID-19 superan los riesgos.
Desde la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (Aemps), se reconoce que, una vez comience la vacunación masiva frente al coronavirus, no es descartable que aparezcan efectos secundarios no descritos en los ensayos clínicos, aunque ve poco probable que aparezcan "efectos adversos importantes".

Se indica desde la Agencia que "la probabilidad de que aparezcan efectos secundarios no descritos en los ensayos clínicos durante su uso real es mayor que con medicamentos donde su penetración en el mercado es progresiva a lo largo del tiempo".

Tal como se informa desde la Agencia Española del Medicamento "nuestro país está preparado para distribuir la vacuna", pero no se debe olvidar que la estrategia de vacunación no acaba cuando el usuario la recibe. "Las actividades de vigilancia y seguridad a partir de ese momento son muy importantes para dar continuidad al uso seguro de la vacuna"

En esta misma línea, el Ministro de Sanidad Salvador Illa ha asegurado que España mantendrá un registro exhaustivo tanto de la población vacunada como de sus posibles efectos secundarios. "El registro de vacunación funcionará desde el mismo momento en el que se administren las primeras dosis". Además, ha recordado que Gobierno y autonomías llevan trabajando en ello desde el mes de septiembre "para favorecer la interoperabilidad entre los diferentes registros de vacunación".

Hemos de ser conscientes por tanto de que nos queda un importante trabajo: seguir monitorizando la vacuna una vez aprobada para estudiar su efectividad en el mundo real y las posibles reacciones adversas.

CONTRAINDICACIONES

Los resultados de los ensayos clínicos de la vacuna contra el Covid-19 de Pfizer y BioNTech, publicados por Canadá, muestran que hay que tener precaución para administrarla en aquellas personas que reciben terapia anticoagulante o en las tienen un trastorno hemorrágico que contraindique la inyección intramuscular, y señalan que no se debe administrar la vacuna a menos que el beneficio supere el riesgo potencial.

Asimismo, estos datos avisan de posibles contraindicaciones en las personas inmunocomprometidas, incluyendo individuos que reciben terapia inmunosupresora, ya que "pueden tener una respuesta inmunológica disminuida a la vacuna".

Si bien, como en todas las vacunas inyectables puede haber casos de algún evento anafiláctico después de la administración. En este informe hay un apartado sobre las mujeres embarazadas, la lactancia materna y los niños menores de dieciséis años, aunque se dice que la seguridad y eficacia de la vacuna no se ha establecido aun.

Por Eva Martínez Ochoa. Jefa del Servicio de Epidemiología

De todos es conocido que las vacunas han constituido uno de los logros más importantes de la humanidad en los últimos dos siglos, y que ningún avance de la medicina ha logrado salvar tantas vidas como las vacunas.

La vacunación, junto con la potabilización de las aguas, son las estrategias de salud pública que mayor número de vidas han salvado.

Hoy en día la vacunación es la medida preventiva más eficaz frente a enfermedades infecciosas transmisibles.

Los avances obtenidos en la lucha contra las enfermedades infecciosas mediante la vacunación, han obtenido éxitos tan importantes como la erradicación de la viruela o la próxima erradicación de la poliomielitis o el sarampión

Actualmente, podemos decir que las vacunas son víctimas de su propio éxito: las enfermedades que previenen eficazmente dejan de percibirse como amenazas, y solo se presta atención a los efectos secundarios que puedan provocar.

Dittman: Debemos considerar que el éxito de las vacunas ha sido impresionante, pero este es, precisamente el peor enemigo de los programas de vacunación. Las vacunas son víctimas de su propio éxito.

Es lógico que una vez que estas enfermedades se erradican o casi desparecen como consecuencia del impacto de las vacunas, dejen de ser una preocupación social: se olvidan o ni siquiera llega a conocerse las consecuencias que tenían, y comienzan a cuestionarse los posibles efectos adversos que pueden estar asociados a la vacunación.

En cuanto a la seguridad, de las vacunas, no podemos olvidar que se administran en sujetos habitualmente sanos y en edad infanto-juvenil. Por esta razón, las vacunas son los productos farmacéuticos a los que se exigen estándares de seguridad más altos: todas las vacunas que se administran actualmente de forma sistemática han demostrado claramente su eficacia y su seguridad.

Además, con el fin de evitar cualquier efecto adverso que pasara inadvertido durante la fase de investigación clínica, existen sistemas de vigilancia nacionales y supranacionales que tienen como objetivo registrar cualquier posible reacción adversa, con el fin de garantizar la máxima seguridad en la aplicación de las vacunas y la detección inmediata de cualquier efecto nocivo potencialmente relacionado con la vacuna.

Es cierto que las vacunas son preparados inmunobiológicos y como tales, pueden asociarse a efectos adversos, desde los frecuentes y leves hasta los infrecuentes y graves. En todas las fichas técnicas de las vacunas vienen reflejados cuales son los posibles efectos adversos de las mismas.

Se ha relacionado a las vacunas con procesos como autismo, SMSL, variante de ECJ, diabetes, EM, cáncer, asma, EM, alergias o incluso el SIDA. Casi todos estos procesos tienen en común que su etiología es desconocida y multifactorial o no está completamente aclarada, por lo que constituyen una diana fácil para aquellos grupos contrarios a las vacunas.

Los riesgos de la vacunación siempre serán inferiores a sus beneficios

Por Eva Martínez Ochoa. Jefa del Servicio de Epidemiología

Actualmente las vacunas gozan en la comunidad científica de un amplio consenso sobre la efectividad y la seguridad.

LAS VACUNAS CAUSAN AUTISMO. Falso.

Este bulo procede de un estudio publicado por Wakefield en la revista The Lancet en el año 1998, que con el tiempo se demostró que era fraudulento. Su autor incluso fue expulsado del colegio de médicos británico y la revista retiró el artículo.

Esta alarma creada en el Reino Unido tuvo como consecuencia una importante caída de las tasas de vacunación, que llegaron a caer hasta por debajo del 70%.

Diversos estudios publicados posteriormente, descartaron las conclusiones del estudio de Wakefield. Y todas las revisiones sistemáticas de la evidencia científica posteriores han contradicho categóricamente estos resultados. Tal es así, que en el año 2006, el propio autor y la revista pidieron disculpas por la poca rigurosidad de sus publicaciones que llevaron a engaño a la comunidad científica internacional y a la sociedad.

LAS VACUNAS TIENEN ALUMINIO COMO ADYUVANTE. Verdadero.

Los adyuvantes son sustancias que aumentan la inmunogenicidad de la vacuna, es decir hacen que esta sea más efectiva. El aluminio es un adyuvante seguro y no debemos olvidar que hay otras fuentes de aluminio en la naturaleza, en el aire, en los alimentos, en el agua, etc…

Además, las cantidades son tan bajas, que los seis primeros meses de vida un bebé recibe más cantidad de aluminio por el amamantamiento materno que por la administración de las vacunas.

LAS VACUNAS TIENEN MERCURIO. Falso

Antiguamente las vacunas llevaban pequeñas cantidades de mercurio para su conservación (timerosal o tiomersal), por sus propiedades antimicrobianas, pero en España y en otros países se eliminó hace años, puesto que las nuevas vacunas no lo necesitan.

Nadie ha podido demostrar que el tiomersal sea tóxico (interferencia en el desarrollo cerebral del feto o lactante, autismo, retraso psicomotor)

El motivo de su retirada en este caso fue un principio de prudencia básico y por la alarma social creada a partir de esta sustancia. Aunque las cantidades de mercurio a las que puede estar expuesto un niño español antes de los 14 años de edad por la vacunación eran muy inferiores a las que se consideran tóxicas por los diferentes organismos mundiales, una vez que ha sido posible, se ha considerado oportuna su sustitución por otros compuestos inocuos.

ES MEJOR PASAR ALGUNAS ENFERMEDADES DE FORMA NATURAL. Falso

Lo mejor en no pasar ninguna enfermedad, y no estar a riesgo de sufrir sus complicaciones.

LOS BEBÉS SON DEMASIADO PEQUEÑOS PARA TANTA VACUNA.

Las vacunas se administran en el momento en el que el niño puede asimilarlas y son más efectivas. Precisamente cuando es muy pequeño las enfermedades que se evitan con las vacunas es cuando pueden hacer más daño. Por eso demorarlas supone un riesgo innecesario.

En el año 2000 se realizó un estudio para comprobar el número de antígenos a los que se exponía un niño durante su programa vacunal, siendo la cifra de 126.

Mientras que cuando un niño tiene un solo resfriado se expone a 4-10 Ag, y una laringitis a 25-50 antígenos.

De forma natural los niños están expuestos a una elevadísima cantidad de estímulos antigénicos para su sistema de defensa, y es precisamente este estímulo el que hace que el sistema defensivo funcione correctamente.

El Instituto de Medicina de los EEUU, declaró en el año 1994 que el número de Ag contenidos en las vacunas infantiles no parece una carga para el sistema inmune.

LAS VACUNAS PRODUCEN SMSL.

Hace unos años saltó a los medios de comunicación una información que relacionaba la vacuna DTP con la muerte súbita del lactante. Estudios serios a largo plazo han demostrado que esta relación era sólo una coincidencia en el tiempo (la misma relación que habría con el hecho de que el niño hubiera tomado lecho o el haber salido a la calle). Por otro lado, España, uno de los países con tasas de vacunación más altas en todo el mundo, es sin embargo uno de los países con menos casos de síndrome de muerte súbita del lactante.

El Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, una semana más, ha facilitado la situación de la infección por coronavirus en nuestro medio. Con datos actualizados a 21 de diciembre, se ha pasado de 16 profesionales afectados por SARS-CoV-2 a 22 casos (6 más que la semana anterior).

Según la última actualización, además de los 22 casos activos de COVID-19 entre los profesionales del ámbito sanitario, hay 17 personas más que permanecen aisladas por ser contactos de alto riesgo (9 presentan síntomas y  8 son contacto de alto riesgo)

Respecto a los que presentan resultado positivo, y por categorías profesionales, 17 forman parte de las categorías de personal facultativo, del sanitario no facultativo y de otro personal sanitario (tres médicos, nueve enfermeras, cuatro TCAE y un profesional sanitario de otro grupo) y cinco están incluidos en la categoría de personal no sanitario (dos celadores, entre ellos).

Por centros, 19 pertenecen a las plantillas de profesionales de asistencia hospitalaria (Hospital San Pedro y FHC) y tres a la de Atención Primaria.

Hasta la fecha, el total de trabajadores de centros sanitarios positivos en la 2ª oleada asciende a 302 (en la 1ª oleada fueron 341)

Desde finales de febrero se está desarrollando el curso "Colocación y retirada de EPIs", a cargo del Servicio de Prevención de Riesgos Laborales. Y si en los primeros meses se programó como formación diaria, sábados y domingos incluidos, en el CIBIR y desplazándose a servicios clave; a partir del verano, se convoca martes y jueves, de 14 a 15 horas, en las aulas del CIBIR.

El martes, día 29, será el último taller de 2020. Y ya, en enero, reanudará su programación habitual.

En estos diez meses de 2020, 1.892 profesionales, alumnos de Enfermería, de TCAE y residentes han participado en esta actividad formativa.

La Gerencia de nuevo agradece a los trabajadores su apuesta por la formación, especialmente en esta situación de pandemia, para protegernos y proteger a los demás.

En el Sistema Nacional de Salud, el número de casos confirmados con infección por SARS-CoV-2 asciende a 1.829.903 (confirmados por test PCR) de los que 49.520 han fallecido y 17.650 han precisado ingreso en la UCI, según datos del Ministerio de Sanidad, a 22 de diciembre.

La Rioja

En La Rioja, desde el inicio de la pandemia se han registrado 578 fallecimientos y 17.726 casos confirmados, 2.309 hospitalizaciones y 220 ingresos en la UCI.

La incidencia acumulada de ayer se situaba en 221,4 (228,7 el día anterior) y los casos activos ascendían a 563 (581 el día 21).  La presión hospitalaria ha aumentado ligeramente respecto al día anterior: 61 hospitalizados por COVID-19 (el día anterior eran 60). Y de ellos, 19 permanecen en la UCI.

 

Más información en https://actualidad.larioja.org/coronavirus/datos con información y gráficas actualizadas sobre evolución del COVID-19 en La Rioja.

El incalculable esfuerzo de este año ha sido la esperanza de muchas personas.

Sigamos sirviendo a quien nos necesita.
Sigamos haciendo de este Servicio Riojano de Salud un lugar de entrega, compromiso y dedicación.
Sigamos creciendo juntos.

Por un 2021 lleno de buenas noticias y grandes experiencias.
Gracias infinitas.

Felices Fiestas.

Alberto Lafuente Jiménez
Gerente del Servicio Riojano de Salud 

Felicitación de navidad