La Gerencia de Atención Primaria del SERIS, en colaboración con profesionales de Psicología, Medicina Interna, Geriatría, Salud Pública, Atención Primaria y Comunitaria, Neurología y Trabajo Social, han comenzado el diseño de la Estrategia del Paciente Mayor Complejo, una hoja de ruta justificada por la necesidad de ser garantes de la continuidad asistencial a toda la población y sobre todo a la más vulnerable y frágil, las personas mayores, población que va en aumento.

Algunas de las líneas priorizadas en la estrategia del Paciente Mayor Complejo ya han comenzado a desarrollarse en La Rioja como la Unidad Móvil de Extracciones a Domicilio que ya ha atendido a 20 pacientes. A corto plazo se incluirán en la Estrategia, dentro del epígrafe: potenciar la autonomía, el autocuidado y garantizar la atención al cuidador: el proyecto de fragilidad y el proyecto de prevención de caídas a través de la detección precoz.

En cuanto al proyecto de fragilidad, se han desarrollado formularios e interconsulta con otros profesionales que se vincularán a la Historia Clínica Digital de La Rioja. Ya se dispone de los dispositivos/ sensores que se colocarán en el paciente (unidades de medición) que se fijan a la espalda y tobillo de la persona que se desea evaluar.

Dichos sensores recogen el movimiento del paciente y lo transmiten al software dando como resultado un informe de riesgo de fragilidad y caídas que permite adelantarse preventivamente y poner en marcha las acciones y protocolos necesarios para evitar el progreso rápido hacia fases de fragilidad que llevan a las personas mayores a ser seres muy vulnerables y, en la mayor parte de los casos, dependientes.

En cuanto al proyecto prevención de caídas, directamente relacionado con el anterior, los sensores emitirán un informe sobre riesgo de caídas. Se ha diseñado también un tríptico que recoge información sobre prevención, causas y consecuencias de las caídas.

Otras líneas contempladas en la Estrategia

• Garantizar la continuidad integral e integrada en la atención a todos los pacientes mayores complejos crónicos con la máxima seguridad:
  • Garantizar la conciliación y adherencia a la medicación.
  • Protocolos conjuntos con la Estrategia de Salud mental de La Rioja.
  • Coordinación transversal entre los distintos niveles asistenciales.

• Adaptar la organización a las necesidades del paciente mayor complejo:
  • Potenciar el papel de la enfermera gestora de casos en Atención Primaria.
  • Proyecto coordinación con Residencias.

• Potenciar la autonomía, el autocuidado y garantizar la atención al cuidador:
  • Grupos de trabajo con pacientes y asociaciones.
  • Mapa de activos.
• Gestionar el conocimiento: formación e investigación.

Perfil del paciente

El perfil del paciente mayor complejo reúne las siguientes características:

• Edad avanzada.
• Presencia de varias enfermedades crónicas al mismo tiempo o sólo una que lo hace muy vulnerable y frágil.
• Alta frecuentación de consulta de Atención Primaria, de los servicios de urgencias, consultas externas y hospitalización con ingresos prolongados.
• Polimedicación en su tratamiento farmacológico.
• Disminución de la autonomía personal, temporal o permanente y frecuentes situaciones de discapacidad y dependencia.
• En muchos casos soledad y falta de bienestar emocional.
• Consumo de gran cantidad de recursos sanitarios y sociales.